13-11-2018, 07:51 PM
(12-11-2018, 10:29 PM)Marcos Montesier escribió: Tengo que decir al compañero que dice que en cualquier accidente se deben dsr al menos trea herrores incluida la aviacion comercial esta un error.
Ese mismo porrazo de los barcos en avion son entre 3 y 500 personas muertas, me perdonaras pero en aviacion comercial, un solo fallo humano basta y sobra para estrellar un avion, un solo fallo del avion basta para que vaya a tierra.
La teoría de los tres errores procede precisamente de la aviación, y ya es una teoría antigua que ha sido mejorada por multitud de trabajos posteriores.
Las revisiones médicas exhaustivas tienen por objeto desmontar uno de esos elementos, que sería la incapacidad física. Otro elemento es la práctica de los check lists. Otros son las alarmas diversas, sobre todo la de velocidad mínima; el control aéreo; configuración al despegue y toma, etc.
Si analizas cualquier accidente verás que aparecen los tres errores como un espectro detrás de lo sucedido: el piloto no estaba en perfectas condiciones, la alarma de configuración no funcionaba, el tiempo para no perder el slot se acababa...
Incluso en los casos de suicidio concurren varios elementos: no se exploró psicológicamente al piloto, el otro piloto salió de la cabina...
En el caso de los barcos suelen ser necesarios más de tres, porque su navegación no es tan crítica como la de un avión, pero muy a menudo tres son suficientes: malas condiciones meteo, mal estado del piloto de guardia, no dar suficiente resguardo a otro barco, demorar la maniobra, fallo mecánico ("caída de planta", avería del timón, fallo hidráulico en las hélices, etc). A su vez, los fallos mecánicos suelen estar sujetos también a la teoría de los tres errores.
Os pego este rollo porque a mí me ha servido de mucho ser consciente de esto. Aunque sólo sea en una ojeada somera al barco antes de salir, puede ser que nos demos cuenta de un detalle que no sea muy importante en sí mismo, pero si lo corregimos puede ser que estemos eliminando la tercera pata de una tragedia.
Perdonen ustedes por el tocho. Me estoy convirtiendo en un viejo palizas!